ご予約ありがとうございます。施術をスムーズに進めるため、ご来院前にこちらの問診表へのご記入をお願いいたします。分かる範囲で構いません。ご記入いただいた内容は施術の目的以外には使用しません。
【基本情報】 お名前（必須）
ふりがな
生年月日（必須）
電話番号（必須）
郵便番号
ご住所
メールアドレス（任意）
ご職業（任意）
【本日の症状について】 気になる部位（複数選択可） 頭首肩背中腰臀部腕手股関節膝足
症状の詳しい内容
いつからですか
原因・きっかけに心当たりはありますか
最近いつが一番痛かったですか 今日昨日2〜3日前1週間くらい前その他
今回の症状で何か治療はしましたか（病院・湿布など）
現在、服用中のお薬はありますか いいえはい 薬名（「はい」の方）
過去の大きなケガ・病気・手術
病院での診断名・画像検査（レントゲン・MRI）の有無
【体の感覚について】 背骨がゆがんでいるような感じはありますか はいいいえ
筋肉のコリ、はりは感じますか はいいいえ
体のだるさ、血流・代謝の悪さを感じますか はいいいえ
【改善のご希望】 どの位の期間で治したいですか 1日1週間1か月3か月半年その他
通院する場合、どのくらいの頻度で来られますか 毎日週3〜4回週1〜2回その他
よくなった後も、痛みがでないようメンテナンスしたいですか はいいいえ
【女性の方・該当する方へ】 妊娠中ですか（施術は10週以降、仰向け・横向きのみとなります） いいえはい妊娠の可能性がある 妊娠週数（「はい」の方）
緊急連絡先（中学生以下・75歳以上・重大な疾患をお持ちの方は必須） お名前： 電話番号：
【当院を何で知りましたか】 紹介ホームページGoogleInstagramLINEエキテン看板・院の前を通りかかってチラシその他 紹介者のお名前（紹介の方） 検索で見つけた方は、検索キーワードを教えてください
【3つのお約束】 1. 病状回復に必要な治療に、こちらの指導通りに通院できますか はいいいえ 2. 自分のお身体、健康のために投資はできますか はいいいえ 3. 私たちがお願いする宿題はできますか はいいいえ
【施術を受けるにあたり（必ずお読みください）】 1. 当院は問診、正確な検査、わかりやすい説明を重要視しています。特に初回は、症状の原因の把握と施術中の万が一の事故を防ぐ為、問診と検査に多くの時間をいただいております。カルテ記入時、又は問診時に普段気になっていること・過去の重篤な病気・後遺障害の有無など、自分の症状や状態について詳細にお伝えください。申告漏れによる事故などは、一切の責任を負いかねます。 2. 根本的な改善にはある程度の回数と期間が必要な場合があります。慢性的な痛みや症状は、長い期間を経て機能が低下したことが原因となる為、1、2度の施術で痛みが消失したとしても、根本的に解決したわけではありません。当院では10回の施術を1クールと考えています（初めの5回は症状を取る期間、6〜10回は原因を改善する期間）。また体重管理指導や姿勢指導、エクササイズの指導を行っております。指導した内容を守っていただけなかった場合は、治癒に至らない場合もございます。※あくまでも目安であり、症状により回数と期間は異なる場合があります。※全ての疾患が完治するわけではありません。 3. 当院の施術は、リラクゼーション・マッサージではありません。身体への刺激は「強く押せば効く」「長い時間受けたほうが効果的」というものではありません。慰安目的の方は他院の受診をお勧めいたします。 4. 施術箇所に関して：骨盤矯正をはじめ腰痛や肩こりなどへの施術では、腰回りや臀部（おしり）、胸・わき周辺・足の付け根などのデリケートな部分への施術が必要な場合もございます。特に女性の患者さまに対しての不快感防止に向けては最大限の努力を払って行いますが、万が一、不快・不安に感じられることがあればその場で遠慮なくお伝えください。また、施術中の事故などのために防犯カメラの設置をしておりますのでご了承ください。 5. 産前に治療を受ける方へ：当院では10週以降の方に限り施術を受け付けております。施術は基本仰向け、横向きの姿勢での施術になります。強い刺激やボキボキするような施術は一切行いません。 6. 中学生以下・75歳以上の方、重大な疾患をお持ちの方へ：万が一のことを考え、ご家族やご友人などの連絡先を先にお伝えください。また安全面を考慮し、ベッドに仰向け・うつ伏せ・横向きの全ての姿勢になれないほどの症状をお持ちの方の施術は原則お断りさせていただきます。 7. ご予約のキャンセル・変更・遅刻について：直前のキャンセルは、その日時を希望されていた他の患者さんへご迷惑がかかります。無断キャンセルの場合、施術代の100％をキャンセル代として頂いております。無断キャンセルが続く方には、その後のご予約をお断りする場合がございます。ご来院の際には、予約時間の5分前に到着をお願いします。遅刻をされたぶん施術時間が短くなる事をご了承ください。 8. 問診票の記入項目について：当院でお預かりした個人情報は適切に管理し、当院からの必要な情報提供のみに使用いたします。信頼関係の下で施術を行っていきますので、問診票に記入できない項目がある方は施術をお断りさせていただきます。
上記8項目を読みました
